1. Főoldal
  2. Új páciens adatlap

Új páciensek

Új páciens adatlap

Kérjük, az első vizit előtt töltse ki adatlapunkat. Töltse ki otthon, nyugodt körülmények között, majd nyomtatás után hozza magával az első alkalommal.

Vissza az új páciensek oldalra
Kitölthető a böngészőben Nyomtatható Az adatokat bizalmasan kezeljük

Új páciens adatlap

Biológiai és holisztikus fogászat

Aiki Dent Fogászat 1136 Budapest
Hegedűs Gyula utca 29/b
+36 30 193 2714 · info@aikident.hu

Kérjük, az első vizit előtt töltse ki ezt az adatlapot — nyugodtan, otthon. Az első vizit alkalmával hozza magával. Az adatokra azért van szükségünk, hogy a kezelési tervet az Ön teljes egészségi állapotához igazíthassuk. Minden adatot bizalmasan kezelünk.

1. Személyes adatok

2. Egészségi állapot

Az alábbiak közül jelenleg fennáll-e Önnél valamelyik?

3. Fogászati előzmények

Az alábbiak jellemzőek Önre?

4. Életmód és holisztikus szempontok

Ezek a kérdések a biológiai és holisztikus szemléletünkhöz kapcsolódnak. Kitöltésük nem kötelező, de segít abban, hogy a szájüregi állapotot a teljes szervezet összefüggésében lássuk.

5. Hozzájáruló nyilatkozat

Aláírásommal megerősítem, hogy a fenti adatokat a valóságnak megfelelően töltöttem ki, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Aiki Dent Fogászat a kezelésemhez kapcsolódóan ezeket az adatokat kezelje.

Az adatkezelés célja a fogászati ellátás biztonságos megtervezése és elvégzése. Adatait harmadik félnek nem adjuk át, kivéve, ha ahhoz Ön külön hozzájárul, vagy jogszabály kötelez. Kérésére adatait bármikor megtekintheti, módosíttathatja vagy töröltetheti.

A kitöltött adatlap nem kerül fel a honlapra. Nyomtassa ki, vagy mentse fájlba a gépére — onnan később is kinyomtathatja —, és hozza magával az első vizitre.